■ 호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2023. 7. 31.>

연명의료중단등결정에 대한 친권자 및 환자가족 의사 확인서

※ 색상이 어두운 부분은 작성하지 않으며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.

등록번호

※ 등록번호는 의료기관에서 부여합니다.

환  자

성명

주민등록번호

구  분

[   ] 환자가 미성년자인 경우

위 환자의 법정대리인(친권자)으로서 환자에게 연명의료를 시행하지 않거나 중단하겠다는 의사를 표시합니다.

연번	친권자 성명	환자와의 관계	주민등록번호	연락처	서명란
1					(서명 또는 인)
2					(서명 또는 인)

[   ] 환자가족 전원의 의견이 필요한 경우

위 환자의 환자가족으로서 환자에게 연명의료를 시행하지 않거나 중단하겠다는 의사를 환자가족 전원의 합의로 표시합니다.

연번	환자가족 성명	환자와의 관계	주민등록번호	연락처	서명란
1					(서명 또는 인)
2					(서명 또는 인)
3					(서명 또는 인)
4	필요시 칸 추가				(서명 또는 인)

「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제18조제1항에 따라 환자의 의사를 확인할 수 없고, 해당 환자가 의사표현을 할 수 없는 의학적 상태에 해당하여 미성년자인 환자의 법정대리인(친권자) 또는 환자가족이 위와 같은 의사표시를 했음을 확인합니다.

년       월       일

담당의사       성명               소속 의료기관                    (서명 또는 인)
면허번호

해당 분야의 전문의       성명               소속 의료기관
전문과목           전문의 자격 인정번호             (서명 또는 인)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

유의사항

1. 경찰관서에 행방불명 사실이 신고된 날부터 1년 이상 경과한 사람, 실종선고를 받은 사람, 의식불명 또는 이에 준하는 사유로 자신의 의사를 표명할 수 없다고 의학적으로 판단을 받은 사람은 환자가족에서 제외됩니다.

2. 담당의사 또는 해당분야의 전문의가 환자의 연명의료중단등결정을 확인하는 경우에는 해당 환자의 가족관계증명서 등 해당 환자의 가족임을 증명할 수 있는 서류를 확인해야 합니다.

3. 담당의사 또는 해당분야의 전문의 1명이 환자가 연명의료중단등결정을 원하지 않았다는 사실을 확인한 경우에는 작성할 수 없습니다.

4. 전원합의 대상인 환자가족은 19세 이상인 사람으로서 ①배우자, ②1촌 이내의 직계 존속ㆍ비속, ③2촌 이내의 존속ㆍ비속(①∼②에 해당하는 사람이 없는 경우), ④ 형제자매(①∼③에 해당하는 사람이 없는 경우)를 말합니다.

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]