■  호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 [별지 제10호서식] <개정 2018. 2. 2.>

연명의료중단등결정에 대한 환자의사 확인서(사전연명의료의향서)

※ 색상이 어두운 부분은 작성하지 않으며, [  ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.

등록번호

※ 등록번호는 의료기관에서 부여합니다.

환자

성 명

주민등록번호

[ ] 환자가 의사능력이 있는 경우

사전연명의료의향서

[ ] 등록된 의향서 있음

조회 일자

등록번호

위 환자에 대하여 「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제17조에 따라 조회된 사전연명의료의향서의 내용을 환자 본인에게 확인하였습니다.

년       월       일

담당의사       성명               소속 의료기관                       (서명 또는 인)
면허번호

[ ] 환자가 의사능력이 없는 경우

사전연명의료의향서

[ ] 등록된 의향서 있음

조회 일자

등록번호

「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제17조에 따라 해당 환자가 사전연명의료의향서의 내용을 확인하기에 충분한 의사능력이 없다는 의학적 판단 하에 조회된 사전연명의료의향서가 같은 법 제2조제4호의 범위에서 같은 법 제12조에 따라 작성되었다는 사실을 확인하였습니다.

년       월       일

담당의사       성명               소속 의료기관                    (서명 또는 인)
면허번호

해당 분야의 전문의       성명               소속 의료기관
전문과목           전문의 자격 인정번호             (서명 또는 인)

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]