■ 호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2019. 3. 26.>
임종과정에 있는 환자 판단서
※ 색상이 어두운 부분은 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
등록번호		※ 등록번호는 의료기관에서 부여합니다.
환자	성명			주민등록번호
	진단명
	[ ] 호스피스전문기관에서 호스피스를 이용하는 말기환자임
담당의사	성명			면허번호
	소속 의료기관
	판단 내용
	판단일시 년 월 일					(서명 또는 인)
전문의	성명		전문과목		전문의 자격 인정번호
	소속 의료기관
	판단 내용
	판단일시 년 월 일					(서명 또는 인)
「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제16조 및 같은 법 시행규칙 제12조에 따라 위와 같이 환자가 임종과정에 있는지 여부에 대한 판단 결과를 기록합니다.
년 월 일
담당의사 : (서명 또는 인)
유의사항
법 제16조제1항에 따라 담당의사는 환자에 대한 연명의료중단등결정을 이행하기 전에 해당 환자가 임종과정에 있는지 여부를 해당 분야의 전문의 1명과 함께 판단해야 합니다. 다만, 법 제16조제2항에 따라 호스피스전문기관에서 호스피스를 이용하는 말기환자가 임종과정에 있는지 여부는 담당의사의 판단으로 갈음할 수 있습니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]