■ 호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제7호서식]
의료기관윤리위원회 등록신청서
※ 색상이 어두운 부분은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호			접수일시
신청인		의료기관 명칭			요양기관기호
		대표자 성명			생년월일
		소재지			전화번호
		담당자 성명			전화번호
「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제14조 및 같은 법 시행규칙 제9조에 따라 위와 같이 의료기관윤리위원회의 등록을 신청합니다.
년 월 일
신청인				성명 (서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
제출서류	1. 「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제14조제1항에 따라 의료기관이 윤리위원회를 등록하려는 경우 가. 의료기관윤리위원회의 위원에 관한 서류 나. 의료기관윤리위원회의 운영계획에 관한 서류 2. 「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제14조제5항에 따라 위탁 협약을 맺은 의료기관이 윤리위원회를 등록하려는 경우 가. 위탁 협약서						수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]