■ 호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식]
관련 기록 직접 보관 허가 신청서
※ 색상이 어두운 부분은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
접수번호					접수일시
신청인			기관 명칭
			소재지				전화번호
			대표자 성명				생년월일
			담당자 성명				전화번호
휴업 예정기간			년 월 일부터 년 월 일까지
직접 보관 사유
「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」제11조제6항 단서 및 같은 법 시행규칙 제7조제3항에 따라 위와 같이 사전연명의료의향서 등록기관의 관련 기록을 직접 보관할 수 있도록 허가를 신청합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
국립연명의료관리기관장				귀하
제출서류	1. 관련 기록에 대한 전체 목록 2. 관련 기록에 대한 보관계획서								수수료 없음
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]