■ 호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식]
사전연명의료의향서 등록기관 ([ ] 폐업 [ ] 휴업 [ ] 운영 재개) 신고서
※ 색상이 어두운 부분은 신고인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호				접수일시
신고인		기관 명칭
		소재지				전화번호
		대표자 성명				생년월일
		담당자 성명				전화번호
[ ] 폐업을 신고하는 경우
폐업 예정일자		년 월 일
폐업사유
[ ] 휴업을 신고하는 경우
휴업 예정기간		년 월 일부터 년 월 일까지
휴업사유
[ ] 운영 재개를 신고하는 경우
휴업 기간		년 월 일부터 년 월 일까지
운영 재개 예정일자		년 월 일
「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제11조제5항 및 같은 법 시행규칙 제6조제1항에 따라 위와 같이 사전연명의료의향서 등록기관의 ([ ] 폐업, [ ] 휴업, [ ]운영 재개)를 신고합니다.
년 월 일
신고인					(서명 또는 인)
보건복지부장관			귀하
제출서류	1. 폐업 또는 휴업 : 「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제11조제6항 본문에 따른 관련 기록의 이관에 관한 조치계획서 2. 운영 재개 : 「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행령」 제7조제1항 각 호에 따른 지정 요건에 적합함을 증명하는 서류							수수료 없음
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]