■ 호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식]

제       호

사전연명의료의향서 등록기관 지정서

1. 기 관 명 :                              (전화번호:                )

2. 소 재 지 :

3. 대 표 자 :

「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제11조 및 같은 법 시행규칙 제4조에 따라 사전연명의료의향서 등록기관으로 지정합니다.

년       월       일

보건복지부장관	직인

210mm×297mm[백상지(150g/㎡)]