■ 호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식] <개정 2023. 7. 31.>
사전연명의료의향서 등록기관 ([ ] 지정 [ ] 변경) 신청서
※ 색상이 어두운 부분은 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호					접수일시
신청인 (신고인)		기관 명칭
		소재지				전화번호
		대표자 성명				생년월일
		담당자 성명				전화번호
[ ] 지정을 신청하는 경우
기관 유형		[ ]「지역보건법」 제2조에 따른 지역보건의료기관 [ ] 의료기관 [ ] 사전연명의료의향서에 관한 사업을 수행하는 비영리법인 또는 비영리단체 [ ]「공공기관의 운영에 관한 법률」 제4조에 따른 공공기관 [ ]「노인복지법」 제36조제1항제1호에 따른 노인복지관
[ ] 변경을 신고하는 경우
변경신청 내 용		변경사항		변 경 전				변 경 후
		기관 명칭
		소재지
		대표자
		지정 요건
「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제11조 및 같은 법 시행규칙 제4조에 따라 위와 같이 사전연명의료의향서 등록기관 ([ ] 지정, [ ] 변경)을 ([ ] 신청, [ ] 신고)합니다.
년 월 일
신청인(신고인)							(서명 또는 인)
보건복지부장관			귀하
제출서류	1. 지정을 신청하는 경우 가.「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」 제11조제1항 각 호에 해당하는 기관임을 증명할 수 있는 서류 나.「호스피스ㆍ완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률 시행령」 제7조제1항 각 호에 따른 지정 요건에 적합함을 증명하는 서류 다. 사업운영계획서 2. 변경을 신고하는 경우 가. 변경사항을 확인할 수 있는 서류									수수료 없음
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]