■ 광산안전법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2022. 3. 30.>								정부24(www.gov.kr)에서도 신청할 수 있습니다
광업시설 재활용신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.										(앞 쪽)
접수번호					접수일자			처리기간		15일
신청인	상호 또는 명칭
	대표자							생년월일
	주소			(전화번호: )
광업권	광산명							등록번호
	소재지			(전화번호: )
	광종명
시설의 종류
능력ㆍ규모ㆍ대수
설치장소
계획승인 (신고수리)번호
검사증번호
사용중지기간				. . . 부터 . . . 까지					( 일간)
재활용예정일
재활용이유
「광산안전법 시행령」 제10조 및 같은 법 시행규칙 제12조에 따라 위와 같이 광업시설의 재활용을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 광산안전사무소장 귀하
첨부서류		1. 용도별 사용계획서 1부 2. 계획도(평ㆍ단면도) 1부 3. 추가공사의 설계도 및 설명서(해당 시설의 안전성 및 기술성에 대한 설명을 포함해야 합니다) 1부 4. 안전관리 및 감독계획서 1부 5. 환경오염방지계획서 1부									수수료
											없 음
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(뒤 쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관
					광산안전사무소
	신청					▶		접수
									▼
								검토
									▼
								현지 확인검사
									▼
								보고
									▼
								결재
	통보		◀