■ 광산안전법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2022. 3. 30.>									정부24(www.gov.kr)에서도 신청할 수 있습니다
채굴제한구역에서의 채굴승인신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.										(앞쪽)
접수번호				접수일자				처리기간		15일
신청인	상호 또는 명칭
	대표자							생년월일
	주소			(전화번호: )
광업권	광산명							등록번호
	소재지			(전화번호: )
	광종명
채굴예정구역
주요 공중 이용 시설물
지반안전성 조사기관
채굴의 방법
채굴기간
복구방법
안전관리자			직위				자격구분 및 번호
			성명				생년월일
「광산안전법 시행규칙」 제4조제4항에 따라 위와 같이 채굴승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 광산안전사무소장 귀하
첨부서류		1. 채굴예정구역에 대한 작업설명서 1부 2. 채굴예정구역 도면(평면ㆍ단면 도면을 말합니다) 1부 3. 채굴종료 후 복구계획서 1부 4. 지반안전성 조사서 1부 5. 관할 관청의 허가서나 해당 장소의 소유자 또는 이해관계인 승낙서 1부									수수료
											없 음
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(뒤 쪽)
처리절차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인				처리기관
				광산안전사무소
	신청				▶	접수
				▼
						검토
				▼
						현지확인조사
				▼
						보고
				▼
						결재
	통보
		◀
				▼
						대장정리