■국민영양관리법 시행규칙 [별지 제14호서식] <개정 2021. 7. 7.>
임상영양사 자격시험 응시원서
( 년 제 회 임상영양사 자격시험)
년 제 회 임상영양사 자격시험에 응시하기 위하여 원서를 제출합니다.
수험번호		사진 3.5cm×4.5cm
영양사 면허번호		영양사 면허 연월일
성명	(한글)	(한문)	국적
주민등록번호
현재 주소
자택전화		긴급 연락처
경력	기간	경력
교육과정	교육기간	교육기관명	교육기관 지정번호
외국의 임상영양사 자격 소지자	영문 이름		외국 자격	명칭:	번호:
취득일:	취득 국가명:
위의 본인은 년 제 회 임상영양사 자격시험 응시자로서 위의 기재사항은 사실과 틀림없음을 확인하며, 만일 기재사항이 거짓으로 판명되었을 때에는 수험(受驗)의 정지, 합격의 무효 또는 자격인정의 취소 처분을 받아도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.
년 월 일장
	성명		(서명)
○○○○○○○장 귀하
	자르는 선
수험번호	영양사 면허번호	수험표 제 회 임상영양사 자격시험	사진 (3.5㎝×4.5㎝)
성명		생년월일
※주의: 이 수험표는 시험 시에 반드시 휴대하여야 합니다. 년 월 일 ○○○○○○장 (인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]