[별지 제10호서식]

임상영양사 교육기관 지정신청서

접수번호

접수일

처리일

처리기간

60일

신청

교육기관

신청인 성명

전화번호

기관명

소재지

지정받으려는

사항

교육생 정원 신청 인원

교육 시작 예정일

「국민영양관리법 시행규칙」 제25조제2항에 따라 임상영양사 교육기관으로 지정받기 위해 관계 서류를 첨부하여 신청합니다.

년          월          일장

신청인

(서명 또는 인)

보건복지부장관 귀하

첨부서류

1. 교수요원의 성명과 이력이 적혀 있는 서류

2. 실습협약기관 현황 및 협약 약정서

3. 교육계획서 및 교과과정표

4. 교육과정에 사용되는 시설 및 장비 현황

수수료

없음

처리절차

신청서 작성			‣	접수		‣	검토		‣	기안결재
신청기관				보건복지부 (건강정책과)			보건복지부 (건강정책과)			보건복지부 (건강정책과)
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					통보

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]