■ 국민영양관리법 시행규칙 [별지 제8호의2서식] <신설 2015.5.19.>
영양사의 실태 등 신고서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.									(앞쪽)
기본 인적사항	성명					면허번호
	면허발급 연월일					E-mail
	주소
	연락처		일반전화				휴대전화
취업상황	활동 여부 [ ] 집단급식소 근무 [ ] 집단급식소 외 근무 [ ] 미활동
	집단급식소 근무자		근무 집단급식소 구분 [ ] 산업체 [ ] 병원 [ ] 학교 [ ] 사회복지시설 [ ] 어린이집 [ ] 유치원 [ ] 교정시설 [ ] 군대 [ ] 경찰서
			근무처명 및 주소(공동관리의 경우 모두 기재)
			집단급식소명		주소
			1. 2. 3. 4. 5.		1. 2. 3. 4. 5.
	집단급식소 외 근무자		근무 기관 구분 [ ] 건강기능식품 판매업소 [ ] 교육 및 연구기관 [ ] 식품제조 가공업소 [ ] 위탁급식전문업체(행정업무) [ ] 보건소 [ ] 행정직 공무원 [ ] 어린이급식관리지원센터 [ ] 보육정보센터 [ ]기타 ( )
			근무처명
			주소
	미활동		미활동 사유 [ ] 임신ㆍ출산ㆍ육아 [ ] 일시적 폐업ㆍ실직 [ ] 질병ㆍ사고 등 [ ] 해외체류 [ ] 기타( )
보수교육 및 신고 관련	최근 신고연도
	보수교육 이수상황 총 ( )시간 이수의무 중 ( )시간 이수
「국민영양관리법」 제20조의2제1항 및 같은 법 시행령 제4조의2제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
신고인				(서명 또는 인)
대한영양사협회장		귀하
첨부서류	1. 보수교육 이수증(이수자만 첨부합니다) 2. 보수교육 면제 확인서(해당자만 첨부합니다)
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡)

		(뒤쪽)
신고서 작성 시 유의사항
1. 신고서는 다음 각 목의 구분에 따라 매 3년마다 작성하여 제출해야 합니다. 가. 「국민영양관리법 시행규칙」 제15조에 따라 면허증을 교부받은 경우: 면허증 교부일부터 매 3년이 되는 해의 12월 31일까지 신고 나. 법률 제11440호 국민영양관리법 일부개정법률 부칙 제2조제1항에 따라 신고를 한 경우: 신고일부터 매 3년이 되는 해의 12월 31일까지 신고 2. 신고서는 한글 또는 아라비아 숫자로 작성하고, 음영 부분은 적지 않습니다. 3. 집단급식소에서 근무하는 영양사인 경우에는 "집단급식소 근무자"란만, 그 외의 영양사인 경우에는 "비집단급식소 근무자"란만 작성합니다. 4. 집단급식소 근무자 중 공동관리의 경우 공동관리하는 집단급식소의 명칭과 주소를 적습니다. 5. 신고서를 제1호에 따른 제출기한까지 제출하지 않으면 제출 시까지 면허의 효력이 정지될 수 있습니다. 6. 신고서에 허위의 내용을 기재하여 제출할 경우에는 관련 법에 따라 불이익을 받을 수 있습니다. 7. 보수교육을 이수하지 않은 경우에는 신고서가 반려될 수 있습니다.