■ 디지털의료제품법 시행규칙 [별지 제52호서식]

디지털의료제품 규제지원센터 지정사항 변경신청서

※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 아니합니다.

접수번호

접수일

처리기간    30일

규제지원

센터

명칭

지정번호

대표자

소재지

지정일

변경내용

지정받은 사항

변경 신청사항

사유

「디지털의료제품법 시행령」 제6조제7항 및 같은 법 시행규칙 제52조제3항에 따라 위와 같이 디지털의료제품 규제지원센터로 지정받은 사항의 변경을 신청합니다.

년         월         일

신청인

(서명 또는 인)

담당자

담당자 전화번호

식품의약품안전처장

귀하

첨부서류

1. 디지털의료제품 규제지원센터 지정서(전자문서로 발급받은 경우는 제외합니다)

2. 변경사항을 증명하는 서류

수수료

없 음

처리절차

신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	실태조사 (필요시)	□	판정	□	통보

신청인

처리기관: 식품의약품안전처