■ 디지털의료제품법 시행규칙 [별지 제41호서식]

(앞 쪽)

제      호

디지털융합의약품 수입업 신고증

1. 업종:

2. 영업소의 명칭:

3. 영업소의 소재지:

4. 대표자:

5. 생년월일:

「디지털의료제품법」 제30조제1항 및 같은 법 시행규칙 제44조제3항에 따라 위와 같이 신고하였음을 증명합니다.

년           월          일

직인

지방식품의약품안전청장

(뒤 쪽)
수입관리자	성명	면허번호
	생년월일	면허 또는 자격의 종류
안전관리 책임자	성명	면허번호
	생년월일	면허 또는 자격의 종류
변경 및 처분사항 등
연월일	내용