■ 디지털의료제품법 시행규칙 [별지 제38호서식]

디지털융합의약품 제조업 허가사항 변경허가 신청서

접수번호

접수일

발급일

처리기간   15일

신청인

성명

주민등록번호(외국인등록번호)

제조(영업)소의 명칭

법인등록번호(법인의 경우)

업허가번호

전화번호

제조(영업)소의 소재지(우편번호:                )

변경사항

항목

허가받은 사항

변경허가 신청사항

사유

「디지털의료제품법」 제29조제6항 및 같은 법 시행규칙 제42조제2항제1호에 따라 위와 같이 디지털융합의약품의 제조업 허가사항의 변경허가를 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

담당자 성명

담당자 전화번호

지방식품의약품안전청장

귀하

첨부서류

1. 허가증(전자문서로 발급받은 경우는 제외합니다)

2. 변경사유서 및 그 근거 서류(「디지털의료제품법 시행규칙」 제37조제1항 각 호의 서류를 말합니다)

수수료

식품의약품안전처장이 정하여 고시한 금액

처리절차

신청서 작성	□	접수	□	검토(필요시 현장조사)	□	기안 결재	□	허가증 뒷면 기재	□	통보

신청인

처리기관: 지방식품의약품안전청