■ 디지털의료제품법 시행규칙 [별지 제37호서식]

(앞 쪽)

제      호

디지털융합의약품 위탁제조판매업 신고증

1. 명          칭:

2. 소    재    지:

3. 대    표    자:

「디지털의료제품법」 제29조제3항 및 같은 법 시행규칙 제39조제4항에 따라 위와 같이 신고하였음을 증명합니다.

년           월          일

직인

지방식품의약품안전청장

210mm×297mm[인쇄용지(특급) 180g/㎡]

(뒤 쪽)
안전관리 책임자	성명	면허번호
	생년월일	면허 또는 자격의 종류
변경 및 처분사항 등
연월일	내용
210mm×297mm[인쇄용지(특급) 180g/㎡]