[별지 제66호서식]
식중독 발생 보고
보고기관명			보고일자		보고자		기관전화번호
① 최초 발생일						② 최초 신고일
③ 발생장소명						④ 소재지
⑤ 발생시설구분		□ 음식점 □ 가정집 □ 직영급식소 □ 위탁급식소 □ 기타				⑥ 위탁급식소명
⑦ 환자 수						⑧ 사망자 수
⑨ 총 섭취인원 (폭로자 수)						⑩ 추청 원인식품
⑪ 발생상황 및 경위
⑫ 조치사항
⑬ 향후조치계획
「식품위생법」 제86조제2항 및 같은 법 시행규칙 제93조제2항에 따라 보고합니다.
210mm×297mm[일반용지60g/㎡(재활용품)]