■ 식품위생법 시행규칙 [별지 제63호의4서식] <개정 2020. 8. 24.>	전자민원창구(www.foodsafetykorea.go.kr)에서도 신청할 수 있습니다.
건강 위해가능 영양성분 관리 주관기관 변경지정신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니합니다.
접수번호		접수일		처리기간	30일
신청인	기관ㆍ단체 또는 법인명(설립연도) ( 년 월 일)	대표자명
주소 또는 소재지(전화번호 및 인터넷 홈페이지 주소)
변경 사항	변경 전	변경 후
명칭
대표자
소재지
「식품위생법」 제70조의8제1항과 같은 법 시행령 제50조의5제4항에 따라 건강 위해가능 영양성분 관리 주관기관 변경지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
식품의약품안전처장 귀하
첨부서류	1. 주관기관 지정서 2. 변경된 사항을 증명하는 서류
담당 공무원 확인사항	법인 등기사항증명서
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	변경 내용 확인	□	지정서 재작성	□	지정서 발급
신청인
처 리 기 관: 식품의약품안전처
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]