■ 식품위생법 시행규칙 [별지 제55호서식] <개정 2022. 6. 30.>
식품이력추적관리 등록신청서
※ 뒤쪽의 유의사항을 읽고 작성하시기 바랍니다.
접수번호		접수일		처리기간	40일
신청인	성명	생년월일
주소	전화번호
영업소	업소명	영업의 종류
소재지
영업등록(신고)번호	전화번호
신청내용	국내 식품	제품명
식품의 유형	품목제조보고일자
소비기한 제조일로부터 일	품질유지기한(일수) 제조일로부터 일
보존 및 보관방법
기 타
수입 식품	제품명	원산지(국가)
제조회사	회사명
소재지
수출회사	회사명
소재지
식품위생법」 제49조제1항 및 같은 법 시행규칙 제69조제1항에 따른 식품이력추적관리 등록을 신청합니다.
년 월 일
신고인 (서명 또는 인)
○○ 지방식품의약품안전청장	귀하
제출서류	1. 해당 식품에 관한 「식품위생법 시행규칙」 별지 제43호서식의 품목제조보고서(유통전문판매업의 경우에는 수탁자의 품목제조보고서) 사본 1부 2. 식품이력관리전산시스템 등 식품의약품안전처장이 정하여 고시하는 사항을 포함한 식품이력추적관리 계획서 1부	수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
유 의 사 항
1. 유통전문판매업의 경우에는 수탁자가 품목제조 보고한 제품명, 식품의 유형, 품목제조보고일자, 소비기한, 품질유지기한 등을 기재하되, 기타 란에는 수탁자의 영업소 명칭 및 소재지를 기재하여야 합니다. 2. 식품이력추적관리 계획서에는 「식품위생법 시행규칙」 제69조제2항에 따른 식품이력관리전산시스템 등 식품의약품안전처장이 정하여 고시하는 사항을 포함하여야 합니다. 3. 기타 식품판매업의 경우에는 국내식품 및 수입식품에 해당되는 란은 기재하지 않습니다.
처 리 절 차
	신청서 작성	□	접수		□	서류검토	□		현지 확인 및 심사	□	판정	□	결재	□	등록증 발급
	신청인			처리기관: 지방식품의약품안전청(담당 부서)