[별지 제51호서식] <개정 2022. 6. 30.>
이물보고서
보고자	명칭(상호)			업 종
	소재지			[영업허가(신고)번호]
	대표자			연락처
소비자	성명			연락처
	소재지
제품 정보	제품명			식품의 유형
	제조원			소재지(연락처)
	판매원			소재지(연락처)
	소비기한 (제조일자)			보관기준(방법)
	기 타
소비자 신고 내용	제품 구매장소			제품 구매일자
	제품 개봉일자			이물 발견일자
	이물종류
	이물발견경위
	기 타
「식품위생법」 제46조제1항 및 같은 법 시행규칙 제60조제2항에 따라 식품등의 이물신고 접수내용을 보고합니다. 년 월 일 보고자 (서명 또는 인)
지방식품의약품안전청장 시ㆍ도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장			귀하
※ 구비서류: 관련 증거물 또는 이물 사진 등 관련 증명자료
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]