■ 식품위생법 시행규칙 [별지 제17호의6서식] <신설 2022. 7. 28.>

최종 확인검사 신청서

접수번호

접수일시

처리기간

20일

신청인

(영업자)

명칭(상호)

대표자 성명

영업의 종류

소재지

(전화번호:                             )

최종

확인검사

대상제품

제품명

품목제조보고번호

식품 유형(식품만 해당합니다)

제조일자 또는 소비기한

부적합 검사항목

「식품위생법」 제31조의3제1항 및 같은 법 시행규칙 제31조의5제1항에 따라 위와 같이 최종 확인검사를 신청합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

지방식품의약품안전청장

귀하

첨부자료

1. 「식품위생법」 제31조의3제1항에 따른 자가품질검사 검사성적서

2. 「식품위생법」 제31조의3제2항에 따른 확인검사 검사성적서

3. 자가품질검사를 실시한 제품과 확인검사를 실시한 제품이 같은 제품(같은 날에 같은 영업시설에서 같은 제조 공정을 통해 제조·생산된 제품을 말합니다)임을 증명하는 자료

수수료: 「식품의약품안전처 및 그 소속기관 시험ㆍ검사의뢰 규칙」 제8조제1항에 따른 금액

처리 절차

신청서 작성	□		접수	□	검토	□	최종 확인검사 실시	□	성적서 발급
신청인		처리기관: 지방식품의약품안전청

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]