■ 식품위생법 시행규칙 [별지 제17호의4서식] <신설 2022. 7. 28.>
확인검사 요청 사실 보고서
보고자	명칭(상호)			업 종
	소재지			[영업등록(신고)번호]
	대표자			연락처
제품 정보	제품명			식품의 유형
	제조원			소재지(연락처)
	소비기한(제조일자)			보관기준(방법)
부적합 정보 등	검사기관			지정번호
	검사일자			검사항목
	검사기준			검사결과
요청 기관	검사기관 1			지정번호
	검사기관 2			지정번호
「식품위생법」 제31조의3제1항 및 같은 법 시행규칙 제31조의3제1항에 따라 자가품질검사에 대한 확인검사 요청 사실을 보고합니다.
년 월 일
신고인					(서명 또는 인)
지방식품의약품안전청장 시ㆍ도지사 시장ㆍ군수ㆍ구청장			귀하
첨부서류		1. 「식품위생법」 제31조의3제1항에 따른 자가품질검사 검사성적서 2. 확인검사 의뢰서					수수료 없음
210mm×297mm[일반용지 80g/㎡]