[별지 제3호서식] <개정 2016.3.31.>																(앞쪽)
토지매수청구서											처리기간		접수		년 월 일
											3 년				접수번호			제 호
매수청구인 (토지소유자)				성 명 (법인인 경우 법인명 및 대표자의 성명)										주 민 등 록 번 호 (법인인 경우에는 법인등록번호)
				주 소 (법인인 경우에는 법인의 주소 및 대표자의 주소)					(전화: )
매수를 청구하는 토지의 표시 및 이용현황
번 호			소 재 지				지 번		지 목			면적(㎡)			이 용 현 황
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매수를 청구하는 토지에 설정된 소유권 외의 권리에 관한 사항
번호		권리의 종류				권리의 내용				권리자의 성명 및 주소 (법인인 경우에는 대표자의 성명 및 주소를 포함)
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매 수 청 구 사 유
「도시공원 및 녹지 등에 관한 법률」 제29조제1항 및 같은 법 시행령 제37조제1항에 따라 위와 같이 토지의 매수를 청구합니다. 년 월 일 매수청구인 (서명 또는 인) 특 별 시 장 광 역 시 장 특별자치시장 귀하 특별자치도지사 시 장 군 수
첨부서류	청구인 제출서류							담당 공무원 확인사항											수수료
	토지의 매수를 청구하는 사유를 증명할 수 있는 서류							1. 토지대장 2. 토지 등기사항증명서 3. 토지이용계획확인서											없 음
210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.				(뒤쪽)
매수청구인				처리기관
				특별시장·광역시장·특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수
	매수청구서 작성					▶	접수
							▼
	통보	◀					매수여부 판단
							▼
	통보	◀					매수가격 결정
							▼
							매수