■ 유전자변형농수산물의 표시 및 농수산물의 안전성조사 등에 관한 규칙 [별지 제1호의2서식] <신설 2022. 6. 7.>
수산물 등 시료 수거 내역서
※ 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
수거 정보	업체명			소재지
	대표자			연락처
시료 정보 (공통)	수거품명			수거량
	수거사유	[ ] 안전성조사 [ ] 위험평가 [ ] 잔류조사
	수거단계	[ ] 생산 [ ] 저장 [ ] 거래 전 단계 [ ] 기타( )
	유해물질	[ ] 중금속 [ ] 항생물질 [ ] 금지물질 [ ] 유기물질
		[ ] 독소 [ ] 방사능 [ ] 감염병 [ ] 기타물질
	수거일시	년 월 일 시 분
	수조번호/입식량 (양식장일 경우)		선명/선장연락처 (위판장일 경우)
결과 통보	[ ] 통보생략 [ ] 유선 [ ] 우편 [ ] 팩스 [ ] 이메일( )
「농수산물 품질관리법」 제62조, 「유전자변형농수산물의 표시 및 농수산물의 안전성조사 등에 관한 규칙」 제8조제4항, 제9조제3항 및 제15조제3항에 따라 위와 같이 시료를 수거합니다.
년 월 일 시
확 인 자: 소속/직책 연락처 성명							(서명 또는 인)
조사공무원: 소속 직급 성명							(서명 또는 인)
조사공무원: 소속 직급 성명							(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]