■ 유전자변형농수산물의 표시 및 농수산물의 안전성조사 등에 관한 규칙 [별지 제1호서식] <신설 2022. 6. 7.>
농산물 등 시료 수거 내역서
※ 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
시료 정보 (공통)	시료	[ ]농산물 [ ]농지 [ ]용수 [ ]자재 [ ]기타( )		내수 /수출	[ ]내수 [ ]수출 (국가명: )		조사 구분
	유해물질	[ ] 농약 [ ] 중금속 [ ] 항생물질 [ ] 잔류성 유기오염물질
		[ ] 병원성 미생물 [ ] 곰팡이 독소 [ ] 방사능(조사, 핵종) [ ] 기타( )
	품목			수거량		(kg)	수거일			년 월 일
	수거지	※유통ㆍ판매단계는 유통ㆍ판매업소명을 포함
수거 정보 (농산물)	수거단계	[ ]생산 [ ]유통ㆍ판매		조사면적 /물량		(m2)	출하예정일 (조사일)			년 월 일
						(kg)
	재배지	※생산지, 역추적 조사가 가능한 수준으로 자세히 기록
재배 정보 (농산물)	재배양식	[ ]일반 [ ]친환경 [ ]GAP [ ]기 타		조사 종류		[ ] 안전성조사 [ ] 위험평가 [ ] 잔류조사
	지역/시설	/					인증번호
인적 사항	구분	성 명	전화번호			주소(집, 사무실) (상호명)
	[ ] 생 산 자 [ ] 소 유 자
기타	[ ]농약사용 안함 [ ]농약사용 실태조사 생략 [ ]농약사용 실태조사 ※ 농약사용 실태조사를 한 경우 그 조사결과(농약명, 횟수/농도, 최종살포일 등) 및 현장지도 내역을 기입							분석결과 통보여부
								[ ] 통보희망 [ ] 통보생략
「농수산물 품질관리법」 제62조, 「유전자변형농수산물의 표시 및 농수산물의 안전성조사 등에 관한 규칙」 제8조제4항, 제9조제3항 및 제15조제3항에 따라 위와 같이 시료를 수거합니다.
년 월 일 시
확 인 자: 소속/직책 연락처 성명									(서명 또는 인)
조사공무원: 소속 직급 성명									(서명 또는 인)
조사공무원: 소속 직급 성명									(서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]