■ 경찰공무원 징계령 [별지 제1호서식] <개정 2013.10.22>

경찰공무원 징계 의결 또는 징계부가금 부과 의결 요구서

1. 인적사항

성명(한글)

(한자)

생년월일

소속

직위(직급)

재직기간

주소

2. 징계 사유

3. 징계 의결

또는

징계부가금

부과 의결

요구권자의

의견

징계 의결 또는 징계부가금 부과 의결 요구의견

징계부가금 부과 대상 여부

[ ] 해당함(대상금액:  원/   배)   [ ] 해당 없음

위와 같이 징계 의결 또는 징계부가금 부과 의결을 요구합니다.

년     월     일

징계 의결 또는 징계부가금 부과 의결 요구권자	직인

징계위원회

귀중

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]